RESUMEN
Pregunta de estudio
¿Existe una relación entre la disbiosis de la microbiota endometrial y los resultados desfavorables en los tratamientos de reproducción asistida (TRA)?
Respuesta resumida
El 64% de las pacientes con disbiosis endometrial y TRA fallidos lograron resultados positivos en nuevos intentos tras recibir tratamiento antibiótico específico y un régimen probiótico, sugiriendo que corregir la microbiota endometrial de manera personalizada podría ser una estrategia efectiva para mejorar las tasas de éxito en transferencias de embriones, cuya selección es solo morfo-cinetica.
Lo que se sabe
Existe una relación entre la disbiosis del tracto reproductor, caracterizada por la disminución de lactobacilos y crecimiento de bacterias patógenas, con diversas patologías. Durante el embarazo una microbiota vaginal saludable se asocia a la ausencia de diversidad bacteriana junto con predominio de Lactobacillus spp. Sin embargo, existe una escasez de información respecto de la disbiosis endometrial y el resultado de los TRA.
Diseño del estudio
Transversal, observacional
Materiales y Métodos
Se seleccionaron 19 pacientes del“Centro de Medicina Ginecológica y Fertilidad HAVVA” en Paraná, Entre Ríos,con más de dos intentos fallidos en TRA; durante el período de agosto de 2022 a abril de 2024. Se analizaron los resultados de los estudios EMMA® y ALICE® (Igenomix) para evaluar la salud endometrial y la presencia de endometritis crónica, respectivamente. Las pacientes con resultados anormales recibieron tratamiento antibiótico específico y probióticos. Se realizo segunda biopsia para constatar respuesta al tratamiento. Se correlacionaron estos resultados con la tasa de embarazo evolutivo en un nuevo ciclo deTRA.
Resultados
El 74% presentó resultados patológicos en al menos un test. Luego de la intervención con antibióticos específicos y probióticos para restaurar la microbiota, el 43% de las pacientes tratadas logró posteriores transferencias exitosas, obteniendo embarazos en curso o recién nacidos vivos.
Limitaciones del estudio
El reducido tamaño de la muestra, la falta de consideración de otros factores o aspectos de la salud reproductiva y el uso único de los test EMMA® y ALICE® como indicadores de salud endometrial. Selección del embrión solo por método de morfo-cinetica. No se realizó biopsia embrionaria pre implantatoria (PGT-A)
Palabras clave
Disbiosis endometrial, fertilización asistida, EMMA®, ALICE®, probióticos, antibióticos.
ABSTRACT
Study question
Isthere a relation ship between endometrial microbiota dysbiosis and unfavorable outcomes in assisted reproductive treatments (ART)?
SummaryAnswer
64% ofpatients with endometrial dysbiosis and failed ART achieved positive outcomes in new attempts after receiving specific antibiotic treatment and a probiotic regimen, suggesting that personalized correction of the endometrial microbiota could be aneffective strategy to improve success rates.
What is known?
Thereis a relation ship between reproductive tract dysbiosis, characterized by reduced lactobacilliand pathogenic bacterial growth, and several pathologies. During pregnancy, a healthy vaginal microbiota isassociated with low bacterial diversity and a predominance of Lactobacillusspp. However, there is limited information regarding the impact of endometrial dysbiosis on ART outcomes.
Study design
Cross-sectional,observational study
Materials and Methods
Nineteen patients from the HAVVA Center forGynecological Medicine and Fertility in Paraná, Entre Ríos, with more than two failed ART attempts, were selected between August 2022 and April 2024. The EMMA® and ALICE®tests (Igenomix) were analyzed to assess endometrial health and the presence of chronic endometritis, respectively. Patients with abnormal results received antibiotic and probiotic treatment. These outcomes were then correlated with the evolutionary pregnancy rate in a new ART attempt.
Results
74% of the patients showed pathological results in at leastone test. Following the intervention with specific antibiotics and probiotics to restore the microbiota, 43% of the treated patients achieved subsequent successful embryo transfers, resulting in ongoing pregnancies or live births to date.
Study limitations
The small sample size,the lack of consideration of other factors or aspects of reproductive health, and the exclusive use ofthe EMMA® and ALICE®tests as sole indicators of endometrial health. Embryo selection was based solely on morphokinetic assessment. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) was not performed.
Keywords
Endometrial dysbiosis, assisted reproduction treatments, EMMA®, ALICE®, probiotics, antibiotics.
INTRODUCCIÓN
A pesar de los grandes avances logrados en las tecnologías de reproducción asistida (TRA), las tasas de implantación siguen siendo bajas (1). La implantación requiere una interacción recíproca entre el blastocisto y el endometrio, que está sujeta a una ventana de oportunidad muy específica. Este proceso está influenciado por múltiples factores que van desde lo hormonal hasta la integridad del tejido uterino pasando por múltiples factores intermedios (2).
En este aspecto, se observó que la microbiota influye significativamente en la inmunidad tanto sistémica como local del tracto reproductivo (3,4). Los humanos han evolucionado junto a una amplia variedad de microbios. El Proyecto Microbioma Humano reveló que aproximadamente el 9% del microbioma humano total se encuentra en el tracto reproductivo femenino (5). Históricamente, se creía que los microorganismos solo habitaban la parte inferior del tracto reproductivo, con el cuello uterino actuando como una barrera que mantenía la cavidad uterina estéril. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la microbiota varía gradualmente desde la vagina hasta los ovarios (6). A su vez, estudios recientes han demostrado la presencia de microbiota de baja biomasa en el útero, sugiriendo que el concepto de un útero estéril debe ser revisado (7).
Los cambios en la composición normal de la microbiota, ya sea por un desequilibrio o deterioro, pueden tener graves consecuencias para la salud. Se ha encontrado una asociación entre la alteración de la microbiota y diversas patologías, como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), la enfermedad inflamatoria intestinal, la endometriosis,psoriasis, la artritis, las enfermedades neuropsiquiátricas e incluso el cáncer (8).
Específicamente se vio que la disbiosis en el tracto reproductivo, caracterizada por la disminución de lactobacilos y el crecimiento excesivo de bacterias patógenas como Gardnerella, Prevotella y Bacteroides, entre otros puede dañar la barrera epitelial y mucosa, incrementando el riesgo , enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis e infertilidad (8). Por otro lado, la presencia de estos patógenos colonizando el útero actúan como estimulantes continuos del sistema inmune local favoreciendo un estado de inflamación crónica de bajo grado lo cuál podría generar un microambiente no propicio para la implantación embrionaria (9).
Investigaciones previas mostraron que la predominancia de Lactobacillus spp. (>90%) se asocia con una microbiota vaginal saludable, mientras que los desequilibrios se asocian a distintas patologías (10). Asimismo, durante el inicio de un embarazo evolutivo, se ha observado una ausencia de diversidad bacteriana y una mayor abundancia de Lactobacillus(11). Mejorar la comprensión de estos factores y determinar su peso en la infertilidad es crucial para aumentar las tasas de éxito en los TRA.
En base a la evidencia, se plantea la hipótesis de que la presencia de una disbiosis endometrial en mujeres sometidas a TRA podría estar afectando negativamente los resultados reproductivos. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar, en nuestro centro, la relación entre la salud endometrial, determinada mediante los test EMMA® y ALICE®, y las fallas en los TRA, para investigar si la disbiosis endometrial podría contribuir a la infertilidad y cómo su corrección podría mejorar los resultados de los TRA.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Experimental
Pacientes: Se incluyeron19 pacientes de entre 30 a 48 años de edad con más de dos intentos fallidos en tratamientos de reproducción asistida (TRA) en la Centro de Medicina Ginecológica y Fertilidad, HAVVA en Paraná ,Entre Ríos, durante el período de agosto de 2022 a abril de 2024.
Recolección de datos: Se realizó una revisión de historias clínicas e informes de las pacientes. Se incluyeron aquellas mujeres que luego de presentar al menos dos TRA fallidos, aceptaron ser sometidas a una biopsia de endometrio para evaluar la salud endometrial y demostrar la presencia de endometritis crónica mediante los test EMMA® y ALICE® respectivamente.
El test Endometrial MicrobiomeMetagenomicAnalysis (EMMA®; Igenomix) es una herramienta molecular utilizada para determinar si el ambiente microbiano uterino es óptimo en relación con el entorno descrito como favorable para el embarazo según la literatura científica. Este método molecular se basa en la detección y medición de la cantidad de ADN bacteriano presente en la muestra endometrial, determinando si el endometrio presenta una flora bacteriana fisiológica, con un predominio >90% de Lactobacillus spp.
El test AnalysisofInfectiousChronic Endometritis (ALICE®, Igenomix) es una herramienta de microbiología molecular que se utiliza para diagnosticar la endometritis crónica (EC), al detectar la presencia de ADN de los patógenos bacterianos más comúnmente asociados a esta patología.
La tecnología utilizada para estos propósitos está basada en extracción de ADN seguida de la amplificación y secuenciación específica del gen que codifica para la subunidad 16S del RNA ribosomal en bacterias, lo que permite la asignación
taxonómica y cuantificación relativa de cada bacteria presente en la muestra.
Las pacientes que fueron sometidas a biopsia endometrial, firmaron consentimiento para dicho procedimiento.
Toma de biopsia de endometrio: Con la paciente en posición ginecológica, se realiza asepsia de vagina y cuello uterino con gasa estéril y solución fisiológica para eliminar moco o residuos. Posterior a la colocación del espéculo, se realiza la obtención de una muestra con una cánula de aspiración endometrial. Una vez obtenida la muestra, se conservó la misma, siguiendo las normas del test hasta su retiro.
Análisis de los resultados: Se analizaron los resultados de ambos test y se recopiló la información respecto de la pauta terapéutica implementada en cada caso con el fin de relacionarla con el resultado de posteriores TRA.
Se estudiaron 19 pacientes, con una mediana en edad de 40 años, el 74% (14/19) presentaron resultados patológicos en al menos uno de ambos test analizados.
En la Tabla 1 se muestran las características promedio más relevantes de la población de estudio.
Tabla 1:Características clínicas y microbiológicas de las pacientes estudiadas (n=19)
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Parámetro |
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Edad (años) |
Mediana (máximo-mínimo) |
40 (35-44) |
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Resultados test EMMA® Patológico Ausencia de Lactobacillus spp |
% (n) % (n) |
52,63% (10) 10,53% (2) |
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Resultados test ALICE® Patológico |
% (n) |
26,32% (5) |
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Diagnóstico de endometriosis |
% (n) |
47% (9) |
Respecto a los resultados del test EMMA®, las especies bacterianas potencialmente patógenas no relacionadas con la endometritis crónica y colonización del tracto reproductivo más comúnmente detectadas fueron Bifidobacteriumspp. y Gardnerellavaginalis, presentes en el 93% de las biopsias, en tanto que, en menor proporción, se identificaron: Atopobiumvaginae, Dialisterspp. y Prevotellaspp., Haemophilusducreyi, Aerococcus, Gemella y/ o Parvimonas(Gráfico1, a). En todos los casos, se presentó concomitancia de al menos dos o más especies bacterianas, alcanzando en algunos casos la identificación conjunta de hasta seis patógenos diferentes.
Por otro lado, al analizar los resultados del test ALICE® que evalúa la presencia de patógenos del tracto reproductivo relacionados con endometritis crónica, se observó que las especies más frecuentemente encontradas fueron Ureaplasmaurealyticum y Streptococcus, presentes en el 30% de los casos, mientras que EnterococcusfaecalisyKlebsiellapneumoniaese identificó cada uno en el 20% de los casos (Gráfico1, b). En este caso lo más común fue la detección de un solo patógeno colonizante.
Gráfico 1: Patógenos más frecuentes
identificados en los test EMMA® y ALICE®
Cabe mencionar que, independientemente de la presencia de ésta microbiota patológica, la cantidad de ADN de Lactobacillus spp. detectada en las distintas muestras endometriales se encontraba mayoritariamente dentro del rango de referencia.
Solo en 2 de los 19 casos analizados se evidenciaron concentraciones de ADN de Lactobacillus por debajo de los límites de referencia en ausencia de otro patógeno colonizante.
Por otro lado, debido al creciente interés en la relación entre la endometriosis y la disbiosis intestinal que esta puede llegar a producir, llamativamente se vio como hallazgo de interés que 9 pacientes (47%) tenían un diagnóstico de endometriosis, pero solo 3 de ellas presentaron resultados patológicos en el test de ALICE®.
En todos los casos en que se detectó una disbiosis endometrial, se instauró un tratamiento antibiótico en función de las bacterias cuyo ADN fue detectado. Este tratamiento tuvo una duración general de 7 días, seguido del uso de probióticos vaginales compuestos por Lactobacillus, administrados según el periodo y la dosis establecida por el fabricante del test, con el objetivo de colonizar el tracto reproductivo.
Luego del tratamiento, se esperó un tiempo prudencial y se aconsejó volver a analizar una nueva biopsia para confirmar el restablecimiento de la microbiota endometrial. De las 19 pacientes, 14 realizaron segunda biopsia para corroborar respuesta a tratamiento médico.
En aquellos casos en los que la segunda biopsia mostró una flora dominada por Lactobacillus y sin presencia de bacterias patógenas, se inició un nuevo ciclo de transferencia embrionaria. Todas las transferencias fueron post desvitrificación y con embriones sin PGT-a.
Preparación endometrial: 17 beta estradiol 2mg (Ronfase), 3 comprimidos por días durante 8 a 10 días. Ecografía para valorar endometrio; si era mayor a 7 mm y trilaminar se solicitaba dosaje de progesterona rápida. El valor de corte utilizado fue 1.15 ng/ml. Si el valor estaba debajo de 1.15ng/ml. si iniciaba progesterona vaginal micronizada de 200mg, 1 capsula cada 8 hs.
El día de la transferencia se realizaba nuevo dosaje de progesterona rápida. Si el valor era menor a 9,5ng/ml se suplementaba con progesterona subcutánea 1 x día hasta test de embarazo.
De las 14 pacientes que presentaban una disbiosis endometrial y recibieron tratamiento antibiótico seguido de probióticos cuya segunda biopsia dio normal, el 43% (6/14) lograron tener éxito en posteriores transferencias, obteniendo a la fecha embarazos en curso o recién nacidos vivos con embriones sin selección génica (sin PGT-A)
DISCUSIÓN
En los últimos años, la microbiota endometrial ha emergido como un factor de importancia en la salud reproductiva y el éxito de los tratamientos de fertilización asistida (9, 12). Varios estudios han demostrado que un desequilibrio en la microbiota del tracto reproductivo, conocido como disbiosis, puede influir negativamente en la implantación embrionaria y en el desarrollo del embarazo (13-15). Moreno y col. analizaron la composición de la microbiota endometrial en una cohorte de 342 pacientes infértiles de tres continentes, y sus resultados sugieren que la composición microbiana en el momento de la concepción está asociada con los resultados reproductivos (16).
Se sabe que, durante una gestación, la microbiota vaginal suele estar dominada por especies de Lactobacillus, las cuales juegan un papel fundamental en la protección del tracto reproductivo mediante la producción de ácido láctico y otros compuestos que generan un ambiente poco propicio para la reproducción de patógenos (11, 17). Sin embargo, existe una escasez de información respecto al impacto de la disbiosis endometrial en los resultados de los tratamientos de fertilización asistida.
Los resultados del presente estudio subrayan la importancia de abordar la disbiosis endometrial la cual puede estar asociada a otras patologías, para mejorar las tasas de éxito en los procedimientos de fertilización asistida.
El 64% de las pacientes que presentaban disbiosis y recibieron tratamiento antibiótico seguido de un régimen de probióticos con Lactobacillus lograron embarazos clínicos, lo que destaca la eficacia de esta intervención. Este hallazgo es significativo ya que sugiere que la intervención dirigida a corregir la disbiosis endometrial puede tener un impacto positivo en la fertilidad. De estas pacientes, el 46% alcanzó embarazos a término.
La observación de que la disbiosis endometrial está relacionada con la disminución de lactobacilos y el crecimiento excesivo de bacterias patógenas es consistente con la literatura existente (18-20). Esta disbiosis puede crear un entorno endometrial menos favorable para la implantación y el desarrollo embrionario. La intervención para restaurar una microbiota saludable, predominantemente de Lactobacillus spp., parece ser crucial para mejorar los resultados de fertilización asistida (21,22). Por otra parte, el análisis de los perfiles bacterianos de nuestras pacientes reveló que Bifidobacteriumspp. yGardnerellavaginalis fueron las especies más comúnmente detectadas, lo que sugiere que estas bacterias podrían tener un rol importante en la infertilidad femenina. Estos resultados coinciden con los observados por Moreno y col. donde el análisis de la microbiota de mujeres infértiles reveló un predominio de colonización endometrial por los mismos géneros, asociándose significativamente con resultados reproductivos negativos (16).
El tratamiento de la disbiosis endometrial con antibióticos seguido de la administración de probióticos parecería ser una estrategia prometedora. Estudios recientes han reportado mejoras significativas en las tasas de implantación y embarazo clínico en mujeres que recibieron esta combinación terapéutica (21,23-24). Por otro lado, la endometriosis, ha mostrado tener una posible relación con disrupciones en la microbiota intestinal y vaginal, lo que podría influir en la metabolización de estrógenos y afectar la fertilidad femenina (25-27).
Los resultados del test de ALICE® mostraron que Ureaplasmaurealyticum y Streptococcus fueron los patógenos más frecuentemente encontrados en relación con la endometritis crónica. Estos patógenos podrían estar contribuyendo a la inflamación crónica del endometrio, posiblemente afectando negativamente las tasas de éxito de TRA.
La evaluación de la composición de la microbiota endometrial antes de la transferencia embrionaria podría ser propuesta como un biomarcador útil para predecir los resultados reproductivos. La identificación de perfiles bacterianos específicos permitiría personalizar los tratamientos, aumentando las tasas de éxito de los TRA. En particular, la implementación de rutina de los test EMMA® y ALICE®, utilizados para evaluar la salud de la microbiota endometrial parecería ser una buena estrategia para hacer frente a prevenir falla de implantación en relación con la alteración de la microbiota endometrial para ganar tiempo y poder realizar transferencias más certeras.
Este estudio tiene algunas limitaciones, incluyendo el reducido tamaño de la muestra y la falta de consideración de otros factores de salud reproductiva que podrían influir en los resultados de los TRA. Además, se utilizaron únicamente los test EMMA® y ALICE® como indicadores de la salud endometrial, lo que podría no capturar toda la complejidad de la microbiota endometrial. Futuros estudios con tamaños de muestra mayores y diseños controlados son necesarios para confirmar estos resultados y explorar su aplicabilidad a una población más amplia. Si es de mencionar que se realizó segunda biopsia, para certificar respuesta al tratamiento, lo que indica que la intervención fue favorable. Es importante investigar más a fondo el impacto de diferentes perfiles bacterianos patógenos en la fertilidad y desarrollar protocolos de tratamiento más personalizados para mejorar las tasas de éxito de TRA.
CONCLUSIÓN
Los resultados del presente trabajo destacan la influencia e importancia del estudio de la microbiota endometrial en la reproducción asistida y la fertilidad femenina en general. En la era de la medicina de precisión, una mejor comprensión del papel de la microbiota en la reproducción abre la posibilidad de desarrollar nuevas estrategias para prevenir o tratar la infertilidad. Tratar la disbiosis endometrial con una combinación de antibióticos y probióticos puede mejorar significativamente las tasas de éxito en tratamientos de fertilización asistida. La integración de la evaluación microbiológica en la práctica clínica puede ofrecer nuevas oportunidades para personalizar los tratamientos y mejorar los resultados reproductivos. Estas estrategias pueden incluir además, la modificación de la dieta materna, la suplementación con probióticos y el uso de terapias personalizadas basadas en el perfil microbiológico individual. Sin embargo, se necesita más investigación para entender cómo la microbiota influye en la salud reproductiva y en la epigenética de cada mujer que es sometida a TRA y cuáles son los mecanismos relacionados con la disbiosis y su impacto en la infertilidad.
Conflicto de intereses: Los autores no presentan conflicto de intereses alguno.
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