Revisión bibliográfica

Cultivo de tejido ovárico para el desarrollo folicular in vitro: futura estrategia de restauración de la fertilidad

Francisco Vitale

francisco.vitale@uclouvain.be

Médico Ginecólogo-Obstetra. Polo de investigación en Ginecología, Universidad Católica de Lovaina, Bruselas, Bélgica

Resumen

Pregunta de estudio: ¿Es posible la restauración de la fertilidad mediante el desarrollo folicular in vitro de folículos primordiales (FPs) contenidos en corteza ovárica criopreservada, en pacientes con contraindicaciones para el autotrasplante de tejido ovárico?

Respuesta resumida: La técnica de desarrollo folicular in vitro a partir de tejido ovárico criopreservado se presenta como una estrategia prometedora, todavía en estado experimental, para este tipo de pacientes. Aunque todavía enfrenta desafíos, como la baja tasa de viabilidad folicular y la pobre eficiencia de la técnica, su potencial para generar ovocitos maduros ha sido demostrado, siendo necesario optimizar las condiciones de cultivo.

Lo que se sabe: Los tratamientos antineoplásicos en niñas prepuberales y mujeres de edad fértil causan daño gonadal, generando una disminución en la fertilidad. La criopreservación y el autotrasplante de tejido ovárico son la única opción de preservación de la fertilidad disponible en niñas prepuberales y pacientes que no pueden retrasar el inicio del tratamiento. Sin embargo, en algunos tipos de cáncer hematológicos como leucemia y linfoma de Burkitt, existe la posibilidad de reintroducir células malignas ocultas en el tejido ovárico trasplantado. Esta clase de pacientes podrían beneficiarse con la técnica de desarrollo folicular in vitro de folículos. Esta técnica, todavía en estado experimental, consiste en el crecimiento in vitro de folículos primordiales (FP) contenidos en la corteza ovárica, hasta alcanzar folículos maduros con ovocitos en estadio de metafase II (MII).

Diseño del estudio: El artículo presenta una revisión narrativa que recopila información sobre la foliculogénesis, las vías de señalización involucradas, diversos sistemas de cultivo in vitro, estrategias de optimización de la activación folicular in vitro, y direcciones futuras de investigación para mejorar la técnica.

Resultados: Si bien ya se ha demostrado que la técnica es factible en tejido humano, todavía existen limitaciones como la baja viabilidad folicular y la pobre eficiencia de la técnica. Todavía se necesitan nuevos estudios para optimizar las condiciones de cultivo y mejorar la tasa de éxito de esta técnica. Con una optimización y un perfeccionamiento continuo, el desarrollo folicular in vitro podría eventualmente ofrecer una valiosa opción de restauración de la fertilidad en el entorno clínico.

Limitaciones del estudio: Aunque la técnica de desarrollo folicular in vitro muestra potencial, todavía presenta desafíos como la activación no controlada de folículos, la eficiencia limitada, y la falta de evaluación a largo plazo en la estabilidad genética ovocitaria y descendencia futura.

Palabras clave: Foliculogénesis, desarrollo folicular in vitro, preservación de la fertilidad, tejido ovárico criopreservado, activación folicular, cultivo in vitro.

Abstract

Study Question: Is fertility restoration possible through in vitro follicle development of primordial follicles (PFs) contained in cryopreserved ovarian cortex in patients with contraindications for ovarian tissue autotransplantation?

Summary Response: The in vitro follicle development technique from cryopreserved ovarian tissue emerges as a promising, still experimental, strategy for such patients. Although it still faces challenges, such as a low follicle viability rate and poor technique efficiency, its potential to generate mature oocytes has been demonstrated, requiring the optimization of culture conditions.

Current Knowledge: Antineoplastic treatments in prepubertal girls and childbearing-aged women cause gonadal damage, resulting in decreased fertility. Cryopreservation and autotransplantation of ovarian tissue are the only available fertility preservation options for prepubertal girls and patients who cannot delay treatment initiation. However, in certain cancer types like leukemia and Burkitt lymphoma, there is a risk of reintroducing hidden malignant cells into transplanted ovarian tissue. Patients in this category could benefit from the in vitro follicle development technique. This experimental procedure involves the in vitro growth of primordial follicles (PF) contained in the ovarian cortex, progressing to mature follicles with metaphase II (MII) oocytes.

Study Design: The article presents a narrative review that compiles information on folliculogenesis, involved signaling pathways, various in vitro culture systems, strategies for optimizing in vitro follicle activation, and future research directions to enhance the technique.

Results: While the feasibility of the technique in human tissue has been demonstrated, limitations such as low follicle viability and poor technique efficiency persist. Further studies are needed to optimize culture conditions and improve the success rate of this approach. With ongoing optimization and continuous refinement, in vitro follicle development could eventually offer a valuable fertility restoration option in the clinical setting.

Study Limitations: Although the in vitro follicle development technique shows great potential, it still presents challenges such as uncontrolled follicle activation, limited efficiency, and a lack of long-term evaluation of oocyte genetic stability.

Keywords: Folliculogenesis, in vitro follicle development, fertility preservation, cryopreserved ovarian tissue, follicle activation, in vitro culture.

Introducción
Recientes avances en tratamientos antineoplásicos han generado una notable disminución en la mortalidad en pacientes oncológicas(1). Sin embargo, las pacientes de edad fértil y niñas prepuberales que reciben esta clase de tratamiento, como la quimioterapia o la radioterapia, inevitablemente experimentarán un daño gonadal iatrogénico, con deterioro de la fertilidad y de la función endocrina(2, 3). La quimioterapia genera un efecto citotóxico inmediato sobre las células en división, afectando en primera instancia a los folículos ováricos en crecimiento. Además, provoca inflamación tisular y destrucción de los componentes vasculares y de las células del estroma, generando eventualmente una insuficiencia ovárica prematura (IOP)(4). Con respecto a la radioterapia, la posibilidad de causar una IOP se relaciona con la dosis de radiación utilizada. Una dosis de irradiación de 3-5 Gy, destruye el 60% de los folículos ováricos, mientras que una dosis de 5 Gy, destruye el 100% de los folículos(5).

Existen varias estrategias de preservación de la fertilidad en pacientes que deben recibir un tratamiento gonadotóxico, como la preservación de embriones y/o de ovocitos, la transposición ovárica, y la criopreservación y el autotrasplante de tejido ovárico(1, 6), según sea el caso a tratar. Esta última, es la única alternativa disponible para niñas en etapa prepuberal, y pacientes que no pueden retrasar el inicio de su tratamiento(7, 8). Sin embargo, la técnica de autotrasplante de tejido ovárico conlleva el riesgo de reintroducir células malignas ocultas, especialmente en enfermedades onco-hematológicas, neuroblastoma y cáncer de mama(9, 10). Para esta clase de pacientes, la restauración de la fertilidad solo podría lograrse de manera segura a través del desarrollo folicular in vitro, generando ovocitos maduros en metafase II (ovocito MII) a partir de folículos primordiales (FP) contenidos en el tejido ovárico criopreservado.

A pesar de tratarse de una técnica alentadora, el desarrollo folicular in vitro se encuentra en fase experimental, ya que todavía no se comprenden completamente todos los mecanismos involucrados en la activación, crecimiento y maduración folicular. El objetivo de esta revisión es presentar una actualización sobre la técnica de cultivo de tejido ovárico para el desarrollo folicular in vitro como potencial estrategia de preservación de la fertilidad, sus limitaciones y posibles estrategias de optimización.

 

Nociones biológicas de la foliculogénesis

Estadios de desarrollo folicular

El folículo es la unidad morfo-funcional del ovario y está compuesto por un ovocito rodeado de células somáticas, como las células de la granulosa (CG)(11). Los folículos se clasifican en distintos estadios del desarrollo según características estructurales y funcionales en: (1) primordiales: aquellos que presentan un ovocito rodeado de una monocapa de CG aplanadas; (2) primarios: ovocito rodeado de una monocapa de CG cuboidales; (3) secundarios: ovocitos rodeados de dos o más capas de CG, y la adquisición de células especializadas llamadas células de la teca (CT); y (4) antrales: luego de la formación de un espacio de líquido intrafolicular, llamado antro, entre las multicapas de CG que conforman el complejo ovocito-cumulus (COC). Las primeras etapas del desarrollo son reguladas principalmente por factores paracrinos producidos por células somáticas circundantes, y estímulos del propio entorno intraovárico, como el crecimiento cercano de otros folículos(12). Las etapas foliculares posteriores, son más sensibles y luego agudamente dependientes de las gonadotropinas: la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo-estimulante (FSH)(13, 14). Lograr una completa foliculogénesis in vitro consiste en la activación inicial de los FP en estado quiescente, su posterior crecimiento y progresión a través de las diferentes etapas de desarrollo, y la maduración ovocitaria final antes de que puedan ser utilizados para la fertilización in vitro. Muchos de estos mecanismos regulatorios de la activación folicular se desconocen, pero, dado que los FP carecen de receptores hormonales gonadotrópicos y poseen una vascularización limitada, se cree que su activación está controlada mediante vías de señalización entre células intrafoliculares y del entorno ovárico adyacente(14).

 

Activación folicular in vitro

Vías de señalización de activación folicular

Vía de señalización fosfatidilinositol‐3′‐quinasa/protein-quinasa B (PI3K/AKT)

La vía de PI3K/AKT es una importante cascada de señalización molecular que regula una variedad de procesos celulares, incluyendo el crecimiento, la supervivencia, la proliferación y el metabolismo(15). Esta vía es activada por varios factores de crecimiento, como la insulina o el kit ligando, lo que promueve la conversión del fosfolípido fosfatidilinositol 4,5-bifosfato (PIP2) en otro fosfolípido llamado fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfato (PIP3). De esta forma, PIP3 atrae y fosforila a AKT y, en consecuencia, esto genera la translocación de FOXO3 (forkhead box O3) al citoplasma celular. Esta translocación promueve la síntesis de proteínas, provocando activación y crecimiento folicular(16). mTOR (mammalian target of rapamycin) es otro componente clave en esta vía de señalización. Este complejo, activado por AKT, también regula el proceso de crecimiento y activación folicular mediante síntesis de proteínas(17). Estudios previos han demostrado la implicación de la vía PI3K/AKT en la regulación de la activación de los FP(18). Una vez activada, estimula la síntesis de proteínas y el crecimiento celular, fomentando la activación y proliferación folicular temprana(19, 20). PTEN (Phosphatase and Tensin Homolog) en contraparte, actúa como regulador negativo de esta vía, convirtiendo PIP3 nuevamente en PIP2. Estudios previos han demostrado una disminución en la señalización de PTEN al analizar perfiles transcriptómicos de ovocitos durante la transición de FPs a folículos primarios(21).

 

Vía de señalización Hippo

Esta vía molecular desempeña un papel esencial en la regulación del crecimiento celular y de los tejidos(22), y parece interrumpirse al extraer el tejido ovárico de su entorno fisiológico. Tras los estímulos mecánicos, los efectores moleculares YAP (yes-associated protein 1) y TAZ (transcriptional co-activator with PDZ-binding motif) son trasladados al núcleo, promoviendo el crecimiento y la proliferación celular(23). Cheng y colaboradores demostraron que la fragmentación de los ovarios de ratón aumentaba la polimerización del actina, lo que inhibía la señalización de Hippo, llevando finalmente al crecimiento de los folículos y los ovocitos(24). Del mismo modo, mediante técnicas de inmuno-tinción en tejido ovárico humano se ha demostrado una relación entre la inhibición de la señalización de Hippo y la activación folicular(25).

 

Comunicación ovocito-CG

La comunicación entre el ovocito y las CG que lo rodean involucran vías de señalización esenciales en la activación de los FP. Estudios previos sugieren que GDF9 (Growth differentiation factor 9) y BMP15 (Bone morphogenetic protein 15), dos miembros de la superfamilia TGF-β secretados específicamente por los ovocitos, podrían estar involucrados en el inicio del crecimiento folicular y la posterior transición a folículo secundario(26, 27). Se ha documentado que, tras la activación del folículo, el ovocito reclutado inicia la secreción de GDF9 y BMP15, los cuales promueven la proliferación y expansión de las CG, causando así la transición folicular(26, 27). De hecho, en ratones knock-out para GDF9 se observa una significativa alteración en el desarrollo folicular, lo que dificulta la progresión más allá de la etapa de folículo primario(28). Por otro lado, los ratones con deficiencia de BMP15 muestran subfertilidad, con tasas reducidas de ovulación y fertilización(29). Además, el suplemento de GDF9 y BMP15 recombinantes al cultivo in vitro de tejido ovárico humano promueve la activación de los FP y una mayor producción de estradiol(30).

Además de las vías descriptas anteriormente, la hormona anti-mülleriana (HAM) ejerce un rol regulatorio esencial sobre la reserva ovárica. La HAM es producida por las CG durante la edad reproductiva de la mujer. Su síntesis se inicia a partir de la etapa de folículo primario, y alcanza sus niveles más altos en la etapa de folículo secundario y antral(31). Esta hormona ejerce un efecto inhibitorio en la activación de los folículos en estado latente(32), con el propósito de mantener un desarrollo folicular equilibrado y coordinado. Los ratones knock-out para HAM exhiben un número reducido de FP y un incremento notable de folículos secundarios y antrales pequeños(33). Asimismo, la adición de HAM al medio cultivo de tejido ovárico humanos demostró inhibir la tasa de activación de los FP(34).

 

Diversos sistemas de cultivo in vitro

Desde el primer reporte exitoso de la producción de embriones de ratón a partir de un sistema completo de crecimiento folicular in vitro(35), varios grupos de investigación han propuesto diferentes estrategias de cultivo para imitar el proceso en humanos. El principal desafío de esta técnica in vitro consiste en emular de la mejor manera el microambiente intraovárico. Principalmente, se han descrito dos enfoques: el cultivo de FP aislados, y el cultivo de FP in situ en la corteza ovárica.

 

Cultivo de FP aislados

Los métodos de aislamiento folicular se dividen en tres categorías: enzimáticos(36–38), mecánicos(18, 39, 40), o una combinación de ambas(41–45).

La digestión enzimática implica el uso de colagenasas y/o liberasas para degradar la matriz extracelular que contiene a los folículos. Esta estrategia genera una mayor cantidad de folículos en menor cantidad de tiempo en comparación con la técnica mecánica. Sin embargo, conlleva un mayor riesgo de degradación de la membrana celular y perdida de la integridad morfológica del folículo. En contraste, el aislamiento mecánico generalmente emplea técnicas de microdisección (con agujas finas) para separar los folículos del estroma circundante. Aunque requiere más tiempo, este enfoque da como resultado una mejor conservación de la integridad y morfología folicular. Por otro lado, varios estudios(41–45) informaron resultados efectivos utilizando una combinación de ambos protocolos que incluían una breve digestión enzimática, seguida de un aislamiento por microdisección individual.

En su inicio, los experimentos de crecimiento folicular in vitro duraban solo unos pocos días, y la estrategia de cultivo en superficies planas (2D) parecía funcionar adecuadamente. Sin embargo, a medida que se establecieron cultivos a largo plazo, el enfoque en 2D mostró limitaciones significativas, como la pérdida de comunicación entre células y la detención del crecimiento de los folículos(46). El sistema de cultivo en entorno tridimensional (3D) con la utilización de biomateriales ha ganado una atención sustancial en los últimos años debido a sus notables ventajas. Este enfoque permite una mejor imitación del entorno celular natural, promoviendo la comunicación entre células y el crecimiento de tejidos, replicando mejor las condiciones in vivo. Numerosos trabajos han demostrado el crecimiento y la supervivencia folicular en sistemas de cultivo que utilizan biomateriales como Matrigel, una matriz de membrana basal solubilizada o esferas de alginato(39, 41, 47).

Cultivo de FP in situ en la corteza ovárica

A pesar de los logros obtenidos con los folículos aislados, existe un consenso creciente que destaca la superioridad del enfoque de cultivo de FP in situ dentro de la corteza ovárica, ya que, los folículos permanecen en su entorno natural, conservando las señales bioquímicas intraováricas y su integridad estructural. Esta técnica generalmente implica el cultivo de fragmentos corticales finos, de no más de 1 mm de espesor(40, 48). Telfer y col. fueron los primeros en reportar el desarrollo de ovocitos MII humanos a partir de FP contenidos en fragmentos de corteza ovárica, cultivados en un sistema de múltiples pasos(48). Según este protocolo, el primer paso consiste en la activación de los FP en estado latente. El siguiente paso implica el aislamiento de aquellos folículos que hayan alcanzado el estadio secundario, mediante microdisección del estroma circundante, y un posterior cultivo individual en placas con forma de V, hasta alcanzar la etapa de folículo antral. El tercer paso implica una correcta expansión del COC, para lograr finalmente una maduración ovocitaria. Este equipo reportó la obtención de 9 ovocitos MII a partir de 160 fragmentos iniciales de corteza ovárica, en un sistema de cultivo de 21 días de duración. Si bien este estudio representa un paso esencial hacia la consecución de una completa foliculogénesis in vitro, también pone en manifiesto los resultados poco eficientes de esta técnica. Los autores describen una rápida activación folicular a los pocos días de iniciado el cultivo, pero también reportan bajas tasas de folículos en estadio secundario al finalizar el primer paso. Este acelerado reclutamiento folicular, posiblemente desencadenado por la liberación de los mecanismos inhibitorios del microambiente ovárico, difiere notablemente con lo que sucede fisiológicamente durante el ciclo ovárico in vivo. Es posibles que esta diferencia sustancial en el crecimiento folicular sea la causante de la pobre calidad y viabilidad folicular. A su vez, los autores observaron cuerpos polares aberrantes y anormales con respecto al tamaño en los ovocitos obtenidos. Cabe resaltar que futuros estudios transcriptómicos son necesarios para evaluar la integridad genética de estos ovocitos generados completamente en sistemas in vitro.

 

Composición del medio de cultivo

La composición del medio de cultivo desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la viabilidad, el crecimiento y la proliferación de células in vitro. Los medios de cultivo basales más utilizados para la foliculogénesis in vitro en seres humanos son el medio αMEM(37–39, 41, 44, 49–55) y el medio McCoy's 5a(40, 48, 56–61). Sumado a esto, se agregan diversos suplementos con el fin de mejorar la supervivencia y el crecimiento de los folículos. Por ejemplo, glucosa y aminoácidos, como la L-glutamina, son utilizados generalmente como fuentes de energía; se añade también insulina, transferrina y selenio para aumentar la captación de precursores metabólicos solubles en el medio; y se utilizan antibióticos, como la penicilina y la estreptomicina, para prevenir el crecimiento bacteriano. Además, a menudo se añaden antioxidantes solubles como el ácido ascórbico, ya que se ha demostrado que reduce la apoptosis celular y aumenta la integridad de los folículos(62). La suplementación con hormona estimuladora del folículo (FSH) y Activina A se utiliza con frecuencia debido a sus efectos en el crecimiento y expansión de las CG(48). Estos últimos suplementos son especialmente importantes en la segunda etapa del sistema de cultivo de múltiples pasos, donde los folículos secundarios aislados son cultivan individualmente(48). En este estadio, los folículos se vuelven dependientes de las gonadotropinas(63), ya que las CG comienzan a expresar receptores de FSH.  Otros aditivos de cultivo han demostrado mejorar la viabilidad y desarrollo folicular, como el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)(42), y plasma rico en plaquetas, que contiene altas concentraciones de factores de crecimiento(38, 45).

En cuanto al reemplazo del medio de cultivo, la práctica estándar es reemplazar la mitad cada dos días(40, 48). Este procedimiento es de suma importancia, ya que el reemplazo regular del medio permite eliminar productos de desecho celular acumulados y suministrar los nutrientes esenciales necesarios para mantener la viabilidad y funcionalidad celular.

 

Estrategias de optimización de la activación folicular in vitro

La activación folicular ocurre de forma espontánea después de unos pocos días de cultivo in vitro(19, 40, 48, 60, 61). Se cree que esto puede deberse a una disrupción de los mecanismos de supresión de la activación folicular luego de que el fragmento cortical es extraído de su entorno natural(64). Esto provoca una desregulada activación in vitro que contrasta fuertemente con el proceso fisiológico natural, en el que los FP son reclutadas gradualmente. Esto, sin duda, plantea dudas sobre la calidad y la integridad genómica de los folículos derivados del desarrollo in vitro. De hecho, estudios previos(40, 48) observaron que, a pesar de esta activación espontánea in vitro, solo una proporción limitada de FP es capaz de avanzar a la siguiente etapa de crecimiento, mientras que la mayoría enfrenta la muerte celular programada o detención del desarrollo. Aparentemente, no todos los folículos activados logran crecer y desarrollarse hasta etapas posteriores(48). Aún es difícil determinar si el problema radica en la activación inicial no restringida o en alguna etapa posterior del desarrollo.

En los últimos años, numerosas investigaciones se han centrado en aumentar la activación in vitro de los folículos utilizando agentes farmacológicos con el fin de mejorar la eficiencia del cultivo de tejido ovárico. Por ejemplo, la exposición breve a dosis bajas de inhibidores de PTEN como el Bisperoxovanadio(pic) [bpV(pic)] o el Bisperoxovanadio(HOpic) [bpV(HOpic)] mejoró la activación y el crecimiento de las FP in vitro en humanos(18, 65) y aumentó la secreción de estradiol(65). Además, Kawamura y col. documentaron embarazos luego de autotransplante de tejido ovárico previamente expuesto a un inhibidor de PTEN en pacientes con IOP(66). Sin embargo, forzar la activación de los folículos de esta manera podría ser perjudicial para la salud de los mismos. PTEN desempeña un papel en el mantenimiento de la estabilidad genómica(67, 68). Estudios previos demostraron que la inhibición de PTEN provocaba un mayor daño al ADN y una capacidad de reparación del ADN deficiente en folículos bovinos(69) además de aumentar la tasa de anormalidad histo-morfológica, como la pérdida de contactos entre las CG y el oocito, defectos en la esteroidogénesis y una baja supervivencia de los folículos en crecimiento(18, 55, 59).

A su vez, otro grupo de investigadores han planteado la hipótesis de que un sistema de cultivo in vitro ideal debería restringir la activación masiva de los folículos para imitar el entorno intraovárico natural. Se ha utilizado la inhibición farmacológica de mTOR, un efector posterior de la vía PI3K/AKT, para atenuar la activación in vitro de los folículos. La exposición a Rapamicina, un inhibidor de mTORC1, mostró altas tasas de pérdida de ovocitos y un patrón de "folículo vacío" en el cultivo de tejido ovárico(56). Sorprendentemente, se observaron mejores resultados con everolimus (EVE), un análogo de la rapamicina. EVE ha sido recientemente documentado como un agente protector que mantiene la quiesencia de los FP y evita la activación espontánea(59). Además, la adición de HAM al cultivo de tejido ovárico podría servir como un enfoque valioso para controlar el reclutamiento folicular masivo. Recientemente, se ha informado que la exposición de tejido ovárico humano a HAM recombinante redujo significativamente la tasa de activación folicular(70).

La tensión de oxígeno (O2) es otro factor ambiental crucial que afecta los resultados del cultivo in vitro. Es difícil determinar la tensión óptima de O2 para el cultivo folicular. Se estima que los FP quiescentes residen en la corteza ovárica dentro de una tensión de O2 fisiológica que oscila entre el 2% y el 8%(71). Una tensión elevada de O2 puede provocar una acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que conduce a daños por estrés oxidativo y disfunción celular. En consecuencia, la exposición de los FPs a una tensión de O2 por encima de los niveles fisiológicos podría resultar en un mayor estrés celular y una menor tasa de viabilidad. De acuerdo con estos datos, un estudio informó que el tejido ovárico cultivado por 6 días a baja tensión de O2 (5%) demostró una menor tasa de apoptosis folicular, principalmente debido a menos daño por estrés oxidativo y menos roturas de doble cadena de ADN(60) en comparación con el cultivo al 20% de tensión de O2. Además, se ha demostrado que la hipoxia induce el estado de reposo en los ovocitos a través de FOXO3, un efector de la vía de señalización PI3K/AKT(72), por lo que el cultivo in vitro a una tensión de O2 atmosférico podría ser la causante de esta activación espontanea masiva.

Si bien la regulación de la activación folicular in vitro parecería una alternativa para optimizar los resultados del cultivo, no debería subestimarse el deterioro y la afectación folicular previamente descritos. Asimismo, aún no se han evaluado los impactos a largo plazo en la inestabilidad genética ovocitaria y la descendencia futura. Aun se requieren investigaciones adicionales acerca de cómo la manipulación de la activación in vitro podría afectar la calidad de los ovocitos y futuros embriones.

 

Direcciones futuras

Nuevas investigaciones apuntan a optimizar el ambiente de cultivo in vitro utilizando técnicas como modelos microfluídicos dinámicos(73–75). Este enfoque tiene como objetivo proporcionar un flujo constante de medio de cultivo alrededor del tejido, promoviendo un intercambio continuo de metabolitos y nutrientes, imitando el entorno ovárico fisiológico. Algunos estudios ya han demostrado resultados beneficiosos utilizando este método en otras tecnologías dentro de la asistencia reproductiva, como el cultivo testicular(75) y modelos de espermatogénesis in vitro(74).

De manera similar, los enfoques de co-cultivo han mostrado una mejora sustancial en los resultados. Diferentes tipos de células madre mesenquimales (CMM), como las derivadas de médula ósea o del tejido adiposo, han sido utilizadas en sistemas de co-cultivo junto con tejido ovárico, mostrando un efecto proliferativo y anti-apoptótico sobre los folículos ováricos(76). Las CMM ejercen sus funciones biológicas paracrinas a través de la liberación de factores de crecimiento y citoquinas dentro de vesículas llamadas exosomas(77). Investigaciones futuras deberían centrarse en optimizar estrategias de recolección de exosomas derivados de CMM para ser agregados como aditivos en medios de cultivo. 

 

Conclusiones

El desarrollo folicular in vitro a partir de tejido ovárico criopreservado se plantea actualmente como una estrategia de notable potencial para la restauración de la fertilidad en pacientes con alto riesgo de reintroducción de células malignas en el autotransplante. A pesar de los desafíos actuales asociados con la técnica in vitro, varios estudios han demostrado la capacidad de esta técnica para generar ovocitos MII a partir de folículos en etapas tempranas. Sin embargo, todavía se necesitan nuevos estudios para optimizar las condiciones de cultivo y mejorar la tasa de éxito de esta técnica. Con una optimización y un perfeccionamiento continuo, el desarrollo folicular in vitro podría eventualmente ofrecer una valiosa opción de restauración de la fertilidad en el entorno clínico.

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